Kedokteran Asuransi

Banyak orang bingung apa yang sebenarnya dilakukan oleh perusahaan asuransi sehingga pengajuan asuransi mereka ditolak walaupun mereka saat ini dalam kondisi sehat. Banyak juga orang yang bertanya-tanya, sebenarnya apa sih yang dilakukan dokter di sebuah perusahaan asuransi? Dalam tulisan ini saya akan membagikan pengalaman saya, mengenai apa yang saya lakukan sebagai dokter di sebuah perusahaan asuransi di Indonesia.

Hampir 1 tahun saya berkarir di dunia asuransi , terutama di bidang Medical Underwriter. Hari ini saya akan mencoba menguraikan mengenai apa saja yang dilakukan seorang dokter di dalam bidang asuransi.

Dalam dunia asuransi, seorang dokter dapat ditemukan di beberapa departemen, seperti:

1. Underwriter

2. Claim

3. Policy Holder Service

4. Dan departemen lainnya bila dibutuhkan yang biasanya berkaitan dengan kondisi kesehatan nasabah (tertanggung).

Saya sendiri bekerja sebagai Medical Underwriter di perusahaan asuransi tempat saya bekerja. Pada kesempatan ini saya akan bercerita lebih jauh di bidang tempat saya bekerja yaitu di bidang Medical Underwriter.

Apa sih Medical Underwriter?

Secara umum Underwriter sendiri di bidang asuransi adalah seseorang yang melakukan seleksi atau klasifikasi resiko dari setiap pengajuan asuransi yang diterima, baik asuransi jiwa, kesehatan, kendaraan, rumah, properti, dan lain-lain.

Dalam Asuransi Jiwa, yang dilakukan Underwriter adalah melakukan klasifikasi resiko baik secara finansial maupun medis.

Seorang dokter sebagai Medical Underwriter, lebih terfokus untuk melakukan seleksi resiko berdasarkan data medis seorang tertanggung. Dokter melakukan seleksi terhadap tingkat resiko kesehatan seorang nasabah yang akan ditanggung oleh perusahaan asuransi.

Ada 4 tingkat resiko kesehatan nasabah yang akan ditanggung oleh perusahaan asuransi:

1. Tingkat Resiko Rendah (Preferred Risk)

     Yaitu tingkat resiko dimana seseorang akan mengalami gangguan kesehatan/kematian lebih rendah daripada rata-rata orang disuatu kelompok/wilayah/negara. Contohnya adalah seseorang yang memiliki gaya hidup sehat, rajin berolah raga, dan memiliki pekerjaan dengan resiko rendah. Kebanyakan asuransi di Indonesia sulit menilai seseorang masuk dalam resiko Preferred Risk atau tidak, sehingga biasanya orang-orang dengan kategori resiko ini akan tetap dimasukan kedalam kategori Standard Risk.

2. Tingkat Resiko Standar (Standard Risk)

    Yaitu tingkat resiko dimana seseorang akan mengalami gangguan kesehatan/kematian setara dengan rata-rata orang di suatu kelompok/wilayah/negara. Seorang calon nasabah yang tidak memiliki riwayat penyakit, hobi berbahaya, pekerjaan berbahaya, ataupun faktor lainnya yang dapat meningkatkan resiko kematian/kesehatan seseorang akan dikategorikan sebagai tingkat resiko standar. Sebagian besar yang diterima oleh perusahaan asuransi adalah orang-orang dengan tingkat resiko standar. 

3. Tingkat Resiko Substandar (Substandard Risk)

    Yaitu tingkat resiko dimana seseorang akan mengalami gangguan kesehatan/kematian lebih tinggi daripada kebanyakan orang di suatu kelompok/wilaya/negara tetapi masih dapat diasuransikan. Termasuk didalamanya adalah orang-orang yang sudah memiliki riwayat penyakit tertentu yang diperkirakan akan berpengaruh terhadap kondisi kesehatannya dimasa yang akan datang. Misalnya seseorang yang sudah memiliki riwayat penyakit Hepatitis B atau Diabetes Melitus sejak sebelum mengajukan proposal asuransi jiwa akan diklasifikasikan sebagai substandard risk karena calon tertanggung tersebut cukup beresiko kondisi kesehatannya menurun/menghadapi kematian di masa yang akan datang lebih cepat daripada kebanyakan orang dengan usia yang sama.

4. Tingkat Resiko Tinggi (Decline Risk)

     Yaitu tingkat resiko dimana resiko seseorang akan mengalami gangguan kesehatan/kematian terlalu besar bagi perusahaan asuransi untuk menanggung. Contohnya seseorang yang menderita Diabetes Melitus disertai penyakit Jantung, seseorang yang menderita Kanker stadium akhir. Perusahaan asuransi menganggap tingkat resiko orang-orang yang termasuk dalam Decline Risk terlalu besar untuk ditanggung, sebab ada kemungkinan dalam waktu dekat orang tersebut dapat menghadapi kematian tiba-tiba.

Seorang dokter setelah melakukan klasifikasi terhadap calon tertanggung, kemudian akan menentukan keputusan apa yang akan diberikan terhadap calon tertanggung tersebut. Beberapa keputusan yang akan diberikan oleh seorang Underwriter adalah:

1. STANDARD. Keputusan standard ini adalah keputusan yang paling banyak diberikan oleh perusahaan asuransi, sebab keputusan standard ini biasanya akan diberikan kepada para calon tertanggung yang termasuk dalam preferred risk atau standard risk. Ada juga beberapa orang yang termasuk dalam substandard risk dapat diberiksan decision standard. Biasanya adalah orang-orang yang memiliki resiko mendekati standard risk, misalnya seperti penderita Diabetes Melitus dengan nilai gula darah yang sudah lama terkontrol, rajin minum obat, dan pada pemeriksaan medis tidak terlihat adanya kelainan ataupun komplikasi. Pada calon tertanggung ini perusahaan asuransi biasanya akan memberikan kode sebagai BORDERLINE STANDARD, yaitu substandard risk  yang dapat diberikan keputusan STANDARD.
2. RATING. Keputusan rating ini biasanya akan diberikan pada calon tertanggung yang termasuk dalam resiko substandard risk. Pada rating ini underwriter akan memberikan keputusan untuk menaikan jumlah premi yang harus dibayarkan agar calon tertanggung dapat diasuransikan dengan kondisi kesehatannya saat ini. Jumlah kenaikan premi yang harus

   

   Perbandingan Resiko dan Premi

   dibayarkan pembayar premi tergantung pada resiko yang dimiliki calon tertanggung, semakin tinggi resiko atau semakin buruk kondisi kesehatannya saat ini, akan semakin mahal premi yang harus dibayarkan oleh pembayar premi
3. POSTPONE. Keputusan postpone diberikan apabila underwriter menilai kondisi kesehatannya saat ini tidak memungkinkan untuk diberikan pertanggungan asuransi, misalnya jika saat ini calon tertanggung sedang menderita TBC, sedang dalam perawatan di rumah sakit, baru saja sembuh dari perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Dengan keputusan postpone ini perusahaan asuransi mungkin saja dapat menerima kembali calon tertanggung jika dalam batas waktu yang ditentukan, calon tertanggung dapat memberikan bukti bahwa dirinya dalam keadaan sehat dan tidak memiliki resiko tinggi.
4. DECLINE. Keputusan decline diberikan underwriter pada orang-orang yang termasuk dalam decline risk atau resiko tinggi dimana seseorang dengan resiko tersebut sewaktu-waktu dapat terjadi penurunan kondisi kesehatan. Dengan keputusan ini biasanya perusahaan asuransi tidak dapat menerima kembali calon tertanggung walaupun kondisinya pada saat itu terlihat sehat.

Dan... Itulah yang dilakukan oleh seorang underwriter dalam perusahaan asuransi. Peran dokter sebagai Medical Underwriter sangat penting untuk menentukan tingkat resiko kesehatan seseorang masuk kedalam kategori resiko yang benar atau tidak. Sebab, batasan-batasan resiko kesehatan seseorang sebenarnya tidak jelas antara yang benar sehat atau tidak, sehingga dibutuhkan penilaian seorang dokter untuk membantu mengklasifikasikan tingkat resiko seseorang berdasarkan data medis yang diberikan oleh calon tertanggung.

Semoga tulisan ini dapat beremanfaat bagi semua orang yang membaca, sehingga dapat mengerti apa yang sebenarnya terjadi dibelakang sebuah pengajuan asuransi jiwa ataupun asuransi kesehatan.
Bagi para dokter yang berminat memasuki dunia kedokteran asuransi, semoga dapat mengerti gambaran apa yang dilakukan para dokter di sebuah perusahaan asuransi, khususnya dibidang Underwriter.

Terima kasih :)